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Autorizacin para la Divulgacin de Informacin Mdica Personal

   

Autorizacin para la Divulgacin de Informacin Mdica Personal

Por ley, Medicare debe obtener su autorizacin por escrito para usar o divulgar su informacin mdica personal para cualquier propsito no especificado en el aviso de privacidad en el libro de Medicare Y Usted. Usted puede revocar (retirar) su autorizacin en cualquier momento, excepto si Medicare ya ha utilizado su informacin basndose en el permiso otorgado.

 

Si quiere darle permiso a Medicare para que divulgue su informacin mdica personal a una persona que no sea usted mismo, deber comunirselo a Medicare por escrito.

 

Si usted est pidiendo informacin mdica personal sobre un beneficiario fallecido:

  • Haga clic en el enlace 'Descargue el Formulario de Medicare de Autorizacin para Divulgar Informacin Mdica Personal' en la seccin de Materiales Relacionados para descargar este formulario.
  • Usted necesitar copia de la documentacin legal que demuestra que est autorizado a pedir la informacion. (Por ejemplo, documentos de Ejecutor Testamentario, Carta Testamentaria o de Administracin junto con el sello de la corte y la firma del juez y/o el secretario del condado).
  • Tambin tendr que explicar cul es su relacin con el beneficiario.
  • Las instrucciones para enviar por correo estn en el formulario.

Si est completando este formulario en calidad de representante personal:

  • Haga clic en el enlace 'Descargue el Formulario de Medicare de Autorizacin para Divulgar Informacin Mdica Personal' en la seccin de Materiales Relacionados para descargar este formulario.
  • Las instrucciones para enviar por correo estn en el formulario.

Este formulario es un proceso de 3 pasos que tomar aproximadamente 10-15 minutos para completar.



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