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Autorización para la Divulgación de Información Médica Personal

   

Autorización para la Divulgación de Información Médica Personal

Por ley, Medicare debe obtener su autorización por escrito para usar o divulgar su información médica personal para cualquier propósito no especificado en el aviso de privacidad en el libro de Medicare Y Usted. Usted puede revocar (retirar) su autorización en cualquier momento, excepto si Medicare ya ha utilizado su información basándose en el permiso otorgado.

 

Si quiere darle permiso a Medicare para que divulgue su información médica personal a una persona que no sea usted mismo, deberá comuniárselo a Medicare por escrito.

 

Si usted está pidiendo información médica personal sobre un beneficiario fallecido:

  • Haga clic en el enlace 'Descargue el Formulario de Medicare de Autorización para Divulgar Información Médica Personal' en la sección de Materiales Relacionados para descargar este formulario.
  • Usted necesitará copia de la documentación legal que demuestra que está autorizado a pedir la informacion. (Por ejemplo, documentos de Ejecutor Testamentario, Carta Testamentaria o de Administración junto con el sello de la corte y la firma del juez y/o el secretario del condado).
  • También tendrá que explicar cuál es su relación con el beneficiario.
  • Las instrucciones para enviar por correo están en el formulario.

Si está completando este formulario en calidad de representante personal:

  • Haga clic en el enlace 'Descargue el Formulario de Medicare de Autorización para Divulgar Información Médica Personal' en la sección de Materiales Relacionados para descargar este formulario.
  • Las instrucciones para enviar por correo están en el formulario.

Este formulario es un proceso de 3 pasos que tomará aproximadamente 10-15 minutos para completar.



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