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Medicare y el tratamiento para la insuficiencia renal crónica

Este suplemento de Su Manual de Medicare explica las reglas especiales que aplican a la cobertura de Medicare y el pago por servicios de diálisis de mantenimiento y de trasplante de riñón. Las personas que sufren de insuficiencia renal crónica, una enfermedad renal en su etapa terminal (End Stage Renal Disease (ESRD)), pueden obtener estos servicios.

El Medicare también ayuda a pagar un amplio rango de otros servicios y materiales de salud. Su Manual de Medicare describe los otros servicios y materiales de salud que cubre Medicare y cómo se hacen los pagos.

Períodos de beneficio: El período de beneficio es una manera de medir su uso de servicios ya sea internado en un hospital o en una clínica de enfermería especializada bajo la Parte A de Medicare.

Su primer período de beneficio comienza la primera vez que usted entra a un hospital después que comienza su seguro de hospital. Un período de beneficio termina cuando usted ha sido dado de alta en el hospital u otro establecimiento que le proveyó principalmente servicios de enfermería especializada o de rehabilitación por 60 días consecutivos (incluyendo el día que fue dado de alta). Si usted permanece en un establecimiento médico (que no sea un hospital) que ofrezca principalmente servicios de enfermería especializada o de rehabilitación, el período de beneficio termina cuando usted no ha recibido ninguna atención especializada en dicha instalación durante 60 días consecutivos.

No hay límite para el número de períodos de beneficio que usted puede tener para la atención en un hospital o en una clínica de enfermería especializada.

Días de Reserva: La Parte A de Medicare incluye una cantidad extra de 60 días de hospital que usted puede usar si tiene una enfermad prolongada y tiene que permanecer en el hospital por más de 90 días. Estos días extras se llaman "días de reserva". Usted tiene sólo 60 días de reserva no renovables durante toda su vida y puede decidir cuándo quiere usarlos.

Las dos partes de Medicare

Seguro de hospital (Parte A)

Atención en el hospital: La Parte A de Medicare cubre la atención en un hospital cuando es médicamente necesaria. El Medicare ayuda a pagar hasta 90 días de atención médicamente necesaria como paciente internado en un hospital en cada período de beneficios. El Medicare ayudará a pagar por más días si usted usa todos o algunos de sus días de reserva de por vida. (A continuación se da una explicación sobre los períodos de beneficio y los días de reserva de por vida).

Desde el primer día hasta el día número 60 de estadía en un hospital durante cada período de beneficio, la Parte A paga todos los servicios cubiertos, con excepción del deducible de la Parte A. Desde el día 61 hasta el día número 90 de estadía en un hospital durante cada período de beneficio, la Parte A paga todos los servicios cubiertos, con excepción de una cantidad diaria llamada seguro complementario (coinsurance) de la Parte A.

Atención en una clínica de enfermería especializada: Bajo ciertas condiciones, la Parte A de Medicare ayuda a pagar hasta 100 días de cuidado, después de la estadía en un hospital, en una clínica de enfermería especializada. Usted no paga el deducible ni el seguro complementario para los primeros 20 días, pero paga una cantidad de seguro complementario diario para los días entre el número 21 y el 100.

Cuidado de salud a domicilio: La Parte A de Medicare ayuda a pagar por el cuidado de salud en el hogar médicamente necesario. Usted no paga deducible ni seguro complementario por el cuidado de salud en el hogar, con excepción de un 20% de la cantidad aprobada para el equipo médico de uso permanente.

Atención de sanatorio: La Parte A de Medicare ayuda a pagar hasta 210 días de atención de sanatorio para personas con enfermedades terminales. Cuando es necesario, se le puede permitir una extensión del período de cobertura. Usted no paga deducible, pero paga una pequeña cantidad de seguro complementario por los medicamentos que recibe como paciente externo y por la atención "de reposo'' como paciente internado.

Seguro médico (Parte B)

La Parte B de Medicare cubre los servicios médicos, los servicios de hospital como paciente externo, terapia física de paciente externo, servicios de patología del habla y muchos otros servicios y materiales de salud.

La mayoría de los servicios y materiales que necesitan las personas que sufren de insuficiencia renal crónica están cubiertos por la Parte B. La parte B tiene primas, deducibles y seguro complementario que debe pagar usted mismo o a través de otro seguro.

Los primeros $100 en gastos cubiertos son lo que se llama deducible de la Parte B. Usted necesita pagar estos $100 solamente una vez en el año. El deducible puede ser pagado en cualquier combinación de gastos cubiertos.

Después que ha pagado $100 de los cargos aprobados por Medicare para gastos médicos cubiertos, la Parte B paga, por lo general, el 80% de los gastos aprobados por cualquier servicio cubierto adicional que usted reciba el resto del año. Usted es responsable del seguro complementario, que es el 20% restante. Vea la página 11 para más información acerca de los pagos de la Parte B de Medicare.

Inscripción en Medicare para personas con insuficiencia renal crónica

Usted es elegible para la Parte A de Medicare, sin importar su edad, si necesita diálisis regular o ha tenido un trasplante de riñón y cumple uno de los dos requisitos que se dan a continuación:

  • Usted, o su cónyuge, ha trabajado el tiempo requerido bajo el Seguro Social, Junta de Retiro Ferroviario o como empleado del gobierno.
  • Usted, su cónyuge o hijo dependiente están recibiendo o son elegibles para recibir beneficios en efectivo del Seguro Social o Junta de Retiro Ferroviario.

Puede registrarse en la oficina local del Seguro Social de su área. Quizá quiera registrarse también en la Parte B de Medicare cuando se registre en la Parte A. Si ha tenido Medicare antes de haber desarrollado insuficiencia renal crónica y no se ha inscrito en la Parte B, o si su Parte B ha terminado, puede solicitar esta protección ahora. Si ya tiene la Parte B pero está pagando una prima con multa por registrarse tarde, la cantidad de su prima puede ser reducida a la tasa básica actual. En la oficina del Seguro Social pueden darle más información.

Si ya tiene insuficiencia renal crónica, usted no puede afiliarse a un plan de atención administrada de Medicare (Managed Care Plan). Sin embargo, si usted desarrolla insuficiencia renal crónica después de haberse afiliado a un plan de atención administrada, el plan le proveerá la atención, pagará y hará los arreglos necesarios.

Cuándo comienza la protección de Medicare

Cuando usted se registra por primera vez en el Medicare debido a una insuficiencia renal crónica, la protección de Medicare comienza el tercer mes después del mes en que comenzó el curso de tratamientos de diálisis de mantenimiento. Por ejemplo, si usted comenzó a recibir tratamientos de diálisis de mantenimiento en julio, su cobertura de Medicare comenzaría el primero de octubre.

Hay dos maneras en que la protección de Medicare puede comenzar antes.

  • La cobertura del Medicare puede comenzar el primer mes de diálisis si:

  • usted participa en un programa de entrenamiento sobre auto-diálisis en un establecimiento de entrenamiento aprobado por Medicare,

  • usted comienza el entrenamiento antes del tercer mes después de haber comenzado la diálisis, y

  • usted espera completar el entrenamiento y autodializarse después.

  • La cobertura del Medicare puede comenzar el mes que usted es admitido en un hospital aprobado para un trasplante de riñón o para un procedimiento preliminar al trasplante si:

  • el trasplante se lleva a cabo ese mes o dentro de los dos meses siguientes.

Si su trasplante es retrasado más de dos meses después de haber sido admitido en el hospital para el trasplante o para el procedimiento preliminar al trasplante, Medicare comenzará dos meses antes del mes del trasplante.

Cuándo termina la protección de Medicare

Si usted tiene el Medicare debido solamente a la insuficiencia renal crónica, la protección de Medicare terminará 12 meses después del mes que no requiera más tratamientos de diálisis de mantenimiento o 36 meses después del trasplante de riñón.

Nota: La cobertura de Medicare puede ser reinstalada inmediatamente sin ningún período de espera si:

  • usted reanuda la diálisis o recibe un trasplante dentro de un período de 12 meses después del mes en que dejó de obtener diálisis, o
  • usted comienza o reanuda la diálisis o recibe otro trasplante después de un período de 36 meses de haber recibido el otro trasplante.

Su Parte B de Medicare puede ser cancelada en cualquier momento si usted no paga sus primas o si usted así lo decide.

Pagos de Medicare para beneficiarios cubiertos bajo los planes de salud de grupo de empleadores (Employer Group Health Plans)

Algunos beneficiarios del Medicare también están cubiertos por un plan de salud del grupo de empleadores. Para estos beneficiarios, el plan del grupo de empleadores frecuentemente es el plan principal, es decir, ese plan paga primero las solicitudes de pago al seguro de salud del beneficiario.

Si usted puede obtener el Medicare debido a una insuficiencia renal crónica y está cubierto por un plan de salud de grupo de empleadores, Medicare será, por lo general, su pagador secundario durante un período de coordinación de 18 meses.

La cobertura de plan de grupo de empleadores, basado en su empleo o el de algún miembro de la familia, es siempre principal, comparando con Medicare, durante un período de coordinación de 18 meses. Cuando la cobertura de plan de grupo de empleadores se basa en el retiro (jubilación), ese plan es principal, comparado con el Medicare, durante el período de coordinación de 18 meses, mientras la insuficiencia renal crónica sea la base inicial para que sea elegible para Medicare.

El período de 18 meses, en el cual el Medicare es secundario, comienza el primer mes que usted tenga el derecho a su uso debido a una insuficiencia renal crónicaya sea que esté registrado o no. El período de 18 meses de coordinación aplica, aun para aquellas personas ya registradas en Medicare debido a su edad o incapacidad, cuando la cobertura del empleador se basa en el estado actual de su empleo o de algún miembro de su familia (en el caso de incapacidad).

Ya que por lo general no puede obtener el Medicare hasta el tercer mes después del mes en el cual comenzó un curso regular de diálisis, tendrá solamente su plan de salud de grupo de empleadores durante los tres primeros meses de diálisis, a menos que ya esté registrado en el Medicare debido a su edad o incapacidad. Sin embargo, si toma un curso de entrenamiento en auto-diálisis o recibe un trasplante de riñón durante el período de espera de 3 meses, parte de este período inicial de 3 meses o el total del tiempo será incluido en el período de 18 meses durante el cual el Medicare puede ser secundario.

Los planes de grupo de empleadores pagan primero por el tratamiento de riñón y otros servicios de salud proporcionados durante el período de 18 meses. Sin embargo, si el plan de grupo de empleadores no paga en su totalidad, el Medicare podría hacer pagos secundarios para suplementar la cantidad pagada por el plan de grupo de empleadores. Al cumplirse el período de 18 meses, Medicare se convierte en el pagador principal. Si usted está cubierto por uno de estos planes de salud de grupo de empleadores durante el período de 18 meses, debe decirle a la persona que le proporciona los servicios médicos para que se manden las facturas de los servicios correctamente.

Si tiene más de un período de inscripción en Medicare debido a una condición renal, hay un período separado de coordinación por cada período de inscripción en Medicare. Por ejemplo, si recibe un trasplante de riñón con éxito de por lo menos 36 meses, su protección bajo Medicare termina como fue indicado anteriormente en la sección Cuándo termina la protección de Medicare. Si después del período de 36 meses usted solicita Medicare y se inscribe nuevamente porque reanuda la diálisis de mantenimiento o recibe otro trasplante, recibirá la cobertura de Medicare inmediatamente, sin un período de espera, y habrá un período nuevo de coordinación de 18 meses si está cubierto por un plan de salud de grupo de empleadores.

Si su plan de grupo de empleadores paga todos sus gastos médicos, quizá quiera esperar hasta que el período de 18 meses termine para solicitar la inscripción Medicare en la Parte A o en la Parte B. Retrasando su inscripción evita hacer pagos de póliza innecesarios para la Parte B. Confirme con la oficina del Seguro Social antes de decidirse a retrasar su inscripción para asegurarse que el retraso es prudente en su caso.

Proveedores de diálisis de mantenimiento y de cirugía de trasplante

Para recibir los pagos de Medicare, las instalaciones médicas deben ser aprobadas específicamente para proveer diálisis de mantenimiento o cirugía de trasplante de riñón, aun cuando participen con Medicare para proveer otros servicios de salud cubiertos bajo el programa.

Deben cumplir con ciertos requisitos especiales de salud, de seguridad y de personal profesional y administrativo relacionados directamente con los servicios de diálisis y trasplante de riñón. También deben cumplir con los requisitos federales, estatales y locales que se aplican.

Su médico o la clínica pueden decirle si el establecimiento es aprobado por Medicare para pagos de diálisis de mantenimiento o servicios de trasplante.

Cobertura de diálisis de mantenimiento

Esta sección explica la cobertura y el pago de diálisis de mantenimiento como paciente externo y las condiciones bajo las cuales será cubierta la diálisis para un paciente internado en el hospital.

Diálisis como paciente externo

La Parte B de Medicare ayuda a pagar por tratamientos de diálisis de mantenimiento como paciente externo en cualquier establecimiento aprobado de diálisis. Su cobertura incluye los costos del equipo, de los materiales, de ciertas pruebas de laboratorio y otros servicios asociados a su tratamiento. Los pagos de la Parte B, por diálisis de mantenimiento como paciente externo dados en la clínica, son hechos directamente a la clínica.

Medicare paga a la clínica por servicios relacionados con la diálisis en base a una tasa de tratamiento previamente establecida. Este porcentaje es la tasa compuesta de la clínica. La clínica puede cobrarle solamente el 20% de esta tasa. Por ejemplo, si usted ya cubrió los $100 de deducible y la tasa compuesta es $130 por tratamiento, la Parte B paga un 80% a la clínica, es decir $104. Medicare no puede pagar el 20% restante (o $26). Usted es responsable del 20% como pago de seguro complementario (coinsurance).

Además de aquellos servicios relacionados con diálisis incluidos en la tasa compuesta, las clínicas de diálisis pueden proporcionar y cobrar separadamente por algunos otros servicios. Muchas de las pruebas de laboratorio que usted consigue, por ejemplo, pueden ser incluidas como parte de los servicios de diálisis de mantenimiento del establecimiento. Pero si usted necesita pruebas adicionales, pueden ser cubiertas como servicios del establecimiento, servicios independientes de laboratorio o como servicios del hospital para paciente externo. Usted es responsable de un 20% como pago de seguro complementario por aquellos servicios no incluidos en la tasa compuesta.

Para más información sobre qué servicios están cubiertos, vea las secciones sobre servicios de médicos y servicios de hospital de paciente externo en Su Manual de Medicare.

Pacientes con diálisis que viajan: Si usted es un paciente con diálisis y planea viajar, debería hacer los arreglos necesarios para obtener la diálisis en su ruta de viaje antes de iniciar su viaje y de alejarse de la clínica donde usualmente obtiene la diálisis. Usted es responsable de asegurarse que una clínica de diálisis aprobada a lo largo de su trayectoria de viaje tenga espacio y tiempo disponible para su atención, y que el médico y el personal médico de la clínica tengan suficiente información sobre usted para tratarlo apropiadamente. Su clínica local le ayudará a hacer la investigación necesaria.

Cuando planee su viaje tenga en mente la ubicación de las clínicas de diálisis aprobadas por Medicare. Hay alrededor de 2.700 clínicas en todo el país. Su clínica, la red ESRD (vea la página 14) o la organización local deben poder ayudarle a conseguir los nombres y direcciones de aquellas clínicas.

Nota: Si usted recibe los servicios de diálisis de un proveedor que usa el Método II o de una organización o centro integral de salud (Managed Care Plan), pida a su proveedor o Managed Care Plan que le ayuden a conseguir la diálisis mientras viaje. Usted puede ser responsable por los costos que implican su tratamiento de diálisis.

En general, Medicare pagará solamente por el hospital o cuidado médico recibidos en los Estados Unidos.

Diálisis en paciente internado

Generalmente, los tratamientos de diálisis de mantenimiento están cubiertos cuando son administrados a pacientes externos. Pero si usted es admitido en un hospital porque su condición médica requiere de la disponibilidad de otros servicios especializados de hospital como paciente internado, sus tratamientos de diálisis de mantenimiento serían cubiertos por la Parte A como parte de los costos cubiertos durante su estadía en el hospital. Por favor, vea Su Manual de Medicare para más información acerca de la cobertura de la atención en el hospital como paciente internado.

Servicios médicos y la diálisis de mantenimiento

Los servicios médicos están cubiertos por la Parte B de Medicare. Mientras usted está con diálisis de mantenimiento, la Parte B puede pagar los servicios que su médico le brinda de las siguientes maneras.

Servicios del médico al paciente externo

Medicare paga beneficios por todos los servicios médicos relacionados con la diálisis de mantenimiento al paciente externo. Los agentes de Medicare pagan a los médicos en forma mensual por sus servicios, relacionados con las enfermedades renales, que proveen a cada paciente. La misma cantidad mensual se paga por cada paciente que el médico supervisa, sin importar si el paciente recibe diálisis en el hogar o como paciente externo en una clínica de insuficiencia renal crónica terminal (ESRD, siglas en inglés). Usando este sistema de pago para los médicos, la Parte B paga el 80% de la cuota mensual menos la cantidad que usted no ha pagado para completar su deducible de $100. Si su médico acepta la asignación, Medicare paga directamente al médico, de lo contrario usted recibe el pago.

Servicios del médico al paciente internado

Si usted es hospitalizado, su médico tiene la opción de escoger entre dos métodos de pago por prestarle sus servicios durante su hospitalización. Su médico puede escoger continuar recibiendo el pago mensual y en ese caso usted no tiene que pagar por ninguna cantidad adicional. Su médico también puede escoger cobrar por separado por los servicios ofrecidos al paciente, por los cuales Medicare pagará de la manera que se describe en Su Manual de Medicare. En este caso, el pago mensual para su médico será reducido en base al número de días que usted esté hospitalizado.

Entrenamiento sobre Auto-Diálisis

El entrenamiento sobre auto-diálisis está cubierto por la Parte B de Medicare si se realiza cuando el paciente no está hospitalizado. La cobertura del entrenamiento de auto-diálisis incluye su instrucción y la instrucción a la persona que lo asistirá cuando se realice la auto-diálisis de mantenimiento en su hogar. La Parte B también cubre el tratamiento de diálisis de mantenimiento, las pruebas de laboratorio y otros servicios y materiales asociados con el tratamiento.

Por ley, Medicare no puede cubrir el costo de los pagos de los ayudantes de diálisis que asisten a pacientes con la auto-diálisis en el hogar. Medicare tampoco puede cubrir los costos de los salarios que usted y su ayudante pierdan durante su entrenamiento ni el costo de albergue durante su tratamiento. Las tasas de pago para las sesiones de entrenamiento de auto-diálisis son más altas que aquéllas para el tratamiento de diálisis de mantenimiento. Los cargos varían de una clínica de diálisis a otra, dependiendo del tipo de establecimiento y de su localización geográfica. Pero sin importar las variaciones en los cargos, así es como trabaja el Medicare: si a usted le cobran $150 por sesión y ya cubrió su deducible anual, la Parte B pagará 80% de la tasa de entrenamiento (o $120 por sesión). Medicare no puede pagar el 20% restante (o $30 por sesión).

El cargo máximo total que la Parte B aprobará por los servicios del médico que está conduciendo su entrenamiento en auto-diálisis es de $500. Si usted ya ha cubierto su deducible de la Parte B y su médico le cobra $500, Medicare pagaría el 80%, es decir $400. Medicare no puede pagar el 20% restante (o $100) u otros cargos por encima de la cantidad aprobada por Medicare.

Reentrenamiento para auto-diálisis, por ejemplo: en el uso de equipo nuevo, también está cubierto por la Parte B de Medicare si se realiza como paciente externo.

Diálisis en el hogar

La Parte B de Medicare cubre el equipo para diálisis en el hogar, todos los materiales necesarios y una amplia gama de servicios de ayuda en el hogar. La diálisis en el hogar incluye la hemodiálisis (home hemodialysis), la diálisis peritonial intermitente (home intermittent peritoneal dialysisIPD), la diálisis peritoneal en ciclos continuos (home continuous cycling peritoneal dialysis CCPD) y la diálisis peritonal ambulatoria continua (home continuous ambulatory peritoneal dialysisCAPD).

Por lo general, los medicamentos usados en el hogar no están cubiertos a menos que el médico los administre. Sin embargo, ciertos medicamentos para pacientes que se realizan diálisis en el hogar están cubiertos aun cuando no está presente el médico. Los medicamentos más comunes son heparina, el antídoto para la heparina cuando es médicamente indicado y los anestésicos locales. Además, la Parte B cubre la autoadministración de la droga Epoyetina alfa (Epoetin alfaEPO) realizada por usted o por su asistente, sujeta a normas establecidas para el uso efectivo y la seguridad de esta droga. La sangre o los glóbulos rojos en paquetes no pueden estar cubiertos para la diálisis en el hogar a menos que su médico la administre o dirija personalmente su administración, o si se necesita la sangre para que comience a funcionar su equipo de diálisis (vea Cómo paga el Medicare por la sangre, página 12).

Opciones de pago de diálisis en el hogar

Si usted se administra la diálisis en el hogar, puede escoger entre dos opciones de pago: Método I o Método II. Estas opciones se describen más adelante. Para hacer su elección, complete el formulario llamado HCFA-382 Selección del Beneficiario (Beneficiary Selection Form), fírmelo y devuélvalo a la clínica que supervisa su cuidado. Puede obtener una copia del formulario 382 en la clínica de diálisis. Una vez que haya hecho su elección debe continuar bajo esa opción hasta el 31 de diciembre de ese año. Puede cambiar de un método a otro en cualquier momento llenando un formulario 382 nuevo, pero el cambio no es efectivo sino antes del 1º de enero del siguiente año. Es importante recordar que elegir el Método I o Método II no lo limita a usted de ninguna manera a volver a tratarse en un centro, a seleccionar otra clase de tratamiento para la atención de la insuficiencia renal crónica terminal o a seleccionar otra clínica para su tratamiento.

Método I: La tasa compuesta

Si usted escoge el Método I, su clínica de diálisis es responsable de proveer todos los servicios, equipo y materiales necesarios para la diálisis en el hogar. Medicare paga una tasa compuesta predeterminada directamente a la clínica por estos materiales y servicios. Bajo este arreglo, usted es responsable de pagar a la clínica $100 de deducible y el 20% del seguro complementario sobre la tasa de Medicare.

Método II: Tratando directamente con el proveedor

Si escoge el Método II, usted debe tratar directamente con un solo proveedor para obtener todo el equipo para la diálisis en el hogar y los materiales necesarios. Su proveedor debe tener un acuerdo por escrito con la clínica de diálisis para garantizar que usted recibirá todos los servicios de ayuda que necesita para la diálisis en el hogar. Si su proveedor no acepta la asignación de beneficios de Medicare (las concesiones de Medicare sobre esos cargos), entonces Medicare no pagará nada y usted será responsable de pagar el 100% de la cuenta del proveedor. Si su proveedor acepta la asignación, usted es responsable de la cantidad, cualquiera que sea, que falte para cubrir los $100 de deducible y del 20% de seguro complementario de los cargos aprobados por esos materiales y servicios. Hay un pago nacional límite bajo el Método II y ningún proveedor puede cobrar más de este límite.

Bajo ambos métodos, usted debe recibir de su clínica los servicios de ayuda para su diálisis en el hogar, por lo cuál Medicare paga directamente a la clínica.

Equipo para diálisis en el hogar

Bajo el Método I, todo el equipo para la diálisis en el hogar y los servicios relacionados al equipo están cubiertos bajo la tasa compuesta de pago de la clínica. Bajo el Método II, la Parte B también cubre el alquiler o la compra del equipo de diálisis para uso en el hogar. Los cargos por la entrega, la instalación y el mantenimiento del equipo están incluidos como parte de este beneficio.

Ya sea que alquile o compre el equipo de diálisis, la Parte B por lo general hace pagos mensuales. Si usted compra el equipo de diálisis, el pago mensual de la Parte B incluye cualquier interés razonable u otros cargos que puedan ser parte de un acuerdo de una compra a plazos con el proveedor del equipo.

Después de los $100 del deducible, la Parte B paga el 80% del cargo aprobado para la renta mensual o el pago mensual aprobado para la compra a plazos de su equipo de diálisis para su hogar.

Los pagos de la Parte B por su equipo de diálisis para el hogar pueden continuar todo el tiempo que usted necesite hacerse diálisis en el hogar. Si usted ya no necesita la diálisis en el hogar, los pagos de la Parte B también terminan. Por ejemplo, si ya no necesita más diálisis porque su trasplante de riñón tuvo éxito, entonces los pagos de la Parte B por su equipo de diálisis en el hogar terminan. Si usted compra su equipo de diálisis, los pagos de la Parte B siempre terminan cuando se paga en su totalidad el precio de compra aprobado por Medicare.

Materiales para la diálisis en el hogar

La Parte B cubre todos los materiales necesarios para realizar la diálisis en el hogar. Esto incluye materiales desechables tales como toallitas de alcohol, gasas estériles, guantes de goma, pinzas, tijeras y anestésicos locales. Bajo el Método I, todos los materiales para la diálisis en el hogar están cubiertos bajo el pago de la tasa compuesta de pagos de la clínica. Bajo el Método II, después de los $100 del deducible, la Parte B paga el 80% de los cargos aprobados para todos los materiales cubiertos.

Servicios de ayuda para la diálisis en el hogar

La Parte B cubre servicios periódicos de ayuda proporcionados por un hospital o clínica, los cuales son necesarios para ayudarle a permanecer con diálisis en el hogar. Después que su médico apruebe el plan de tratamiento, éstos servicios de ayuda pueden incluir visitas de personal adiestrado del hospital o de la clínica para controlar periódicamente su diálisis en el hogar y para asistirlo en emergencias cuando sea necesario. La Parte B también cubre los servicios de personal calificado del hospital o de la clínica para inspeccionar su equipo de diálisis y revisar el suministro de agua.

Bajo el Método I, todos los servicios de ayuda para diálisis en el hogar están cubiertos bajo el pago de la tasa compuesta de la clínica. Bajo el Método II, la Parte B paga, directamente a la clínica, el 80% de los cargos aprobados para todos los servicios cubiertos después que se han pagado los $100 de deducible.

Cirugía de trasplante de riñón

Ambas partes de Medicare ayudan a pagar la cirugía de trasplante de riñón.

Lo que paga el seguro de hospital (Parte A)

La Parte A de Medicare cubre los servicios de hospital de paciente internado en un hospital aprobado cuando se le admite para cirugía de trasplante de riñón. (Vea la página 1 para más información acerca de los beneficios de hospital de Medicare para paciente internado). La Parte A también cubre los servicios de hospital para la preparación de su trasplante de riñón. Esto incluye la cuota de Registro de Riñón (Kidney Registry) y servicios tales como pruebas de laboratorio y otras pruebas que se requieren para evaluar su condición médica y las condiciones médicas de los posibles donadores de riñón. Estos servicios de preparación están cubiertos si están hechos ya sea por el hospital aprobado donde se llevará a cabo su cirugía de trasplante o por otro hospital que participe en Medicare. Si no hay un donador de riñón, los costos de la obtención de un riñón adecuado para su cirugía de trasplante también están cubiertos. La Parte A paga el costo completo de la atención de la persona que dona un riñón para su cirugía de trasplante. Esto incluye todos los gastos razonables de preparación, de la operación y los gastos de recuperación postoperatoria relacionados a la donación. No hay una cantidad deducible o diaria para la estadía de su donante en el hospital. La estadía en el hospital como paciente interno no habilita a su donante a tener cualquier beneficio de Medicare no asociado con la donación del riñón. Pero la Parte A de Medicare pagará por cualquier atención adicional como paciente externo en el hospital que su donante pueda necesitar si surgieran complicaciones a causa de la donación del riñón. Medicare no paga por los riñones. La compra de órganos humanos es prohibida por ley.

La Parte A de Medicare paga directamente al hospital.

Lo que paga el seguro médico (Parte B)

La Parte B de Medicare cubre los servicios de su cirujano por realizar la operación de trasplante de riñón. Esto incluye cuidado preoperatorio, el procedimiento quirúrgico y el cuidado postoperatorio. La Parte B también cubre los servicios que el médico le provee al donante durante su estadía en el hospital mientras usted recibe el trasplante del riñón.

Después que complete los $100 anuales del deducible de la Parte B, ésta paga el 80% del cargo aprobado de los servicios de su cirujano. Usted es responsable del 20% restante.

Hay ciertos límites en la cantidad de dinero que su médico puede cobrarle aun si su médico no acepta la asignación. En solicitudes de pagos no asignados, usted es el único responsable por la parte de su cuenta que sobrepase la cantidad aprobada por Medicare, hasta el límite que Medicare le permite cobrar a su médico. Vea Su Manual de Medicare para más información acerca de "asignación" y límites sobre los cargos.

No hay deducible ni seguro complementario por los servicios del médico prestados a su donador de riñón.

Después de ser dado de alta del hospital donde se hizo el trasplante, Medicare paga por su terapia de medicamentos inmunosupresores. A partir del 1º de julio de 1995, Medicare paga por sus medicamentos inmunosupresores durante un período de 36 meses después de haber sido dado de alta. Este beneficio está sujeto a las estipulaciones sobre el deducible y seguro complementario de la Parte B.

Cómo paga el Medicare por la sangre

Ambas partes de Medicare pueden ayudarle a pagar por la sangre completa o por paquetes de glóbulos rojos u otros componentes sanguíneos, y por el costo de procesamiento y administración de sangre después de haber completado los deducibles de la Parte A y B relacionados a la sangre.

La Parte A de Medicare no paga por las primeras tres unidades de sangre completa o unidades de paquetes de glóbulos rojos, que usted recibe durante un período de beneficio como paciente interno en un hospital o clínica de enfermería especializada. Usted es responsable de pagar las tres primeras unidades de sangre completa o paquetes de glóbulos rojos. Tiene la opción de pagar los cargos del hospital por la sangre o los paquetes de glóbulos rojos o hacer los arreglos necesarios para que ésta sea reemplazada.

Si usted escoge reemplazar la sangre, puede hacer los arreglos para que otra persona u organización la reemplace por usted. Un hospital o una clínica con enfermería especializada no le pueden cobrar por ninguna de las tres primeras pintas de sangre que se haya reemplazado o haya hecho arreglos para su reemplazo. Además, si el proveedor obtiene sangre o glóbulos rojos sin costo adicional, a excepción del costo de procesamiento y servicio, se considera que la sangre y los glóbulos rojos deban ser reemplazados.

Si usted ha pagado por sangre o reemplazado algunas unidades de sangre bajo la Parte B de Medicare durante el año civil, no tiene que pagar o reemplazar el número de unidades otra vez bajo la Parte A.

A excepción de la sangre completa o paquetes de glóbulos rojos reemplazados, la Parte B de Medicare no paga por las tres primeras pintas de sangre completa o unidades de paquetes de glóbulos rojos suministrados en un año civil.

Nota: El deducible de sangre no se aplica a otros componentes sanguíneos tales como plaquetas, fibrinógenos, plasma, gama globulina y albúmina del suero, ni al costo de procesamiento, almacenamiento y administración de sangre.

Después de haber completado los $100 del deducible, la Parte B paga el 80% de los cargos aprobados para sangre comenzando con la cuarta pinta en un año civil. Medicare no cubre la sangre relacionada con la auto-diálisis en el hogar a menos que sea suministrada como parte del servicio médico o sea necesaria con el único propósito de hacer funcionar el equipo de diálisis.

Si usted ha pagado o reemplazado sangre bajo la Parte A de Medicare durante el año civil, no tiene que hacer lo mismo otra vez bajo la Parte B

Lo que el Medicare no cubre

La lista a continuación muestra algunos de los servicios y materiales que Medicare no cubre relacionnados con los servicios de diálisis y de trasplante. Su Manual de Medicare lista otros servicios y materiales que no están cubiertos por Medicare (vea "Lo que Medicare no cubre").

  • Costos de ambulancia u otro medio de transporte a una clínica para una diálisis de mantenimiento rutinario de paciente externo.
  • Servicios de ayudantes en la diálisis para asistir en la diálisis en el hogar.
  • Los costos de hospital o clínica de enfermería especializada de paciente interno cuando es admitido sólo para diálisis de mantenimiento.
  • Costos de albergue cuando una clínica de diálisis para paciente externo no está cerca de su hogar.
  • Pérdidas en su salario y el de su compañero de diálisis durante un entrenamiento de auto-diálisis.

Otras fuentes de pago

Si tiene protección para el cuidado de la salud de alguna compañía de seguros privada, de la Administración de Veteranos (Veterans Administration), del Servicio de Salud Indígena (Indian Health Service), de un plan de salud para empleados federales, de CHAMPUS o de otra fuente, también puede ayudarle a pagar por servicios que necesite para su tratamiento de insuficiencia renal crónica.

En la mayoría de los estados hay agencias que ayudan con algunos de los gastos médicos que Medicare no cubre. Algunos estados tienen Comités del Riñón (Kidney Commissions) que ayudan a las personas a pagar los gastos que Medicare no puede pagar. La mayoría de los estados tienen un programa llamado "Medicaid" que ayuda a pagar gastos médicos en casos de gran necesidad económica.

Bajo ciertas circunstancias se les exigirá a los planes de salud de grupo de empleadores, incluyendo los planes de salud para empleados federales, que paguen sus beneficios antes que lo haga Medicare (vea la página 4).

Si usted tiene una queja

Si tiene una queja o agravio sobre la calidad o eficiencia del cuidado que está recibiendo, primero discuta su problema con su médico, enfermera o el administrador de la clínica. Si esta discusión no resuelve su problema, tiene el derecho de entablar un reclamo con las organizaciones de la red de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (ESRD Network) de su área. Puede encontrar la red en la lista que se provee en la página 14. Su trabajador social también puede darle más información acerca de cómo trabaja el sistema de reclamos de la red.

Para ayuda adicional

Si tiene preguntas sobre los servicios de diálisis de riñón o de trasplante en su área, comuníquese con la organización local de la red (vea la página 14). Si tiene preguntas sobre Medicare, comuníquese con la oficina del Seguro Social más cercana o con el agente de Medicare en su área. Los agentes están en la lista en la parte de atrás de Su Manual de Medicare, que se puede obtener en la oficina del Seguro Social.

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